Učenje iz neuspjeha u suzbijanju virusa SARS KoV-2 – prije nastupanja sljedeće pandemije
„Ističe vrijeme za pripremu za sljedeću pandemiju. Sada moramo djelovati odlučno i s namjerom. Jednog dana, nakon što dođe i prođe naredna pandemija, komisija slična Državnoj komisiji za terorističke napade na Sjedinjene Američke Države, koja je osnovana nakon terorističkog napada 11. septembra 2001. godine, biće zadužena za utvrđivanje koliko su dobro čelnici vlade, poslovanja i javnog zdravlja pripremili svijet za katastrofu kada su bili jasno upozoren. Kakva će biti presuda?“
Ovako glasi odlomak iz zaključnog poglavlja u eseju zvanom „Priprema za sljedeću pandemiju“ koji je Majkl Osterholm objavio 2005. godine. Pomenuta naredna pandemija je nastupila, i iako je KOVID-19, bolest uzrokovana novim koronavirusom koji se pojavio krajem 2019. godine, daleko od završetka, nije prerano da se donese presuda o svjetskoj kolektivnoj spremnosti. Ta presuda je poražavajuća.
Postoje dva nivoa pripreme, dugoročna i kratkoročna, a vladini, a čelnici vlade, poslovanja i javnog zdravstva uglavnom su pobacili na oba plana. Neuspjeh na prvom nivou sličan je upozorenju meteorologa da će uragan kategorije 5 jednog dana direktno pogoditi Nju Orleans i nepoduzimanju mjera za zaštitu, poput izgradnje sistema za preusmjeravanje vode ili razvoja sveobuhvatnog plana za hitne slučajeve. Neuspjeh na drugom nivou je poput scenarija u kojem znamo da se masivne vazdušne struje niskog pritiska kreću preko Atlantika prema Meksičkom zalivu i ne izdamo pravovremene naredbe za evakuaciju niti adekvatno pripremimo skloništa za hitne slučajeve. Kada je uragan Katrina pogodio Nju Orleans 29. avgusta 2005. godine, pripreme na na oba nivoa bile su neadekvatne, a regija je pretrpjela velike gubitke života i imovine. Analogni neuspjeh, kako u pogledu pripreme za eventualnu pandemiju tokom posljednjih decenija, tako i u pogledu pripreme za širenje ove konkretne pandemije, imao je još strmiji tok na nacionalnom i globalnom nivou.
Dugoročni neuspjeh vlade i institucija da se pripreme za epidemiju zarazne bolesti ne može se pripisati nedostatku upozorenja ili nedostatku konkretnih političkih opcija. Nije trebalo ni da resursi budu problem. Uostalom, u protekle dvije decenije samo Sjedinjene Američke Države su potrošile bezbroj milijardi na bezbjednost domovine i suzbijanje terorizma, u cilju odbrane od ljudskih neprijatelja, izgubivši iz vida daleko veću prijetnju koju predstavljaju neprijatelji poput mikroba. Teroristi nisu sposobni da zaustave američki način života, što je KOVID-19 učinio u nekoliko sedmica. Zatim, pored priprema koje je trebalo započeti prije mnogo godina, tu su i pripreme koje je trebalo da se započnu prije nekoliko mjeseci, čim su iz Kine stigli izvještaji o nepoznatoj zaraznoj bolesti koja je potencijalno smrtonosna.
Javna zdravstvena zajednica već je godinama sa sigurnošću znala da je na putu još jedna velika pandemija, a nakon toga i druga, a nije upitno to da li će je uopšte biti, nego kada će ona nastupiti. Majka priroda oduvijek je imala prednost, a sad na raspolaganju ima sve zamke savremenog svijeta koje joj omogućavaju širenje dosega. Trenutna kriza će se s vremenom završiti, bilo kad vakcine budu dostupne ili kada dovoljan procenat globalne populacije razvije imunitet, pod uslovom da je trajni imunitet uopšte moguć, što bi vjerojatno zahtijevalo da se zarazi oko dvije trećine ukupnog stanovništva. Nijedan od tih ciljeva neće brzo doći, a ljudski i ekonomski gubici u međuvremenu će biti ogromni.
Pa ipak, neka buduća pandemija biće još veća i smrtonosnija. Drugim riječima, ova pandemija vjerojatno nije „ona velika“, što predstavlja noćnu moru za epidemiologe i službenike javnog zdravlja. Sljedeća pandemija najvjerovatnije će biti novi virus gripe s istim pogubnim uticajem kao u slučaju pandemije iz 1918. godine, kada je virus obišao planetu dva i po puta u roku od nešto više od godinu dana, u stalnim naletima, ubivši mnogo više ljudi nego brutalni i krvavi rat koji mu je prethodio.
Prema tome, pitanje zašto su Sjedinjene Američke Države i svijet u ovoj trenutnoj krizi nije samo stvar odgovornosti ili traženja krivca. Kao što je ova pandemija na više načina bila predviđena, tako će biti i sljedeća. Ako svijet ne nauči prave lekcije iz svog neuspjeha da se na pandemiju odgovori pripremom, brzim djelovanjem, resursima i političkim i društvenim zalaganjem, sljedeći put gubici bi mogli biti znatno veći. S obzirom na to kako je užasan, KOVID-19 bi trebalo da posluži kao upozorenje koliko bi pandemija mogla biti gora, kao i da podstakne potrebne radnje za sprečavanje epidemije prije nego što opet bude prekasno.
POZIV ZA BUĐENJE
Za sve one koji se ranije nisu fokusirali na opasnost od pandemije zaraznih bolesti, poziv za buđenje trebalo je da stigne s izbijanjem SARS-a iz 2003. godine. Koronavirus – tako je nazvan zato što, pod elektronskim mikroskopom, proteini koji izlaze iz površine viriona nalikuju koroni, astronomskom fenomenu koji podrazumijeva spoljni dio atmosfere zvijezda – pojavio se na pijacama Guangdonga u Kini, i stigao do Hong Konga, a zatim se proširio na zemlje širom svijeta. Dok se širenje zaraze obustavilo, dok su se životinje koje su bile njen izvor eliminisale s tržišta i dok su se izolovali zaraženi ljudi, već je bilo 8.098 prijavljenih slučajeva, a 774 osobe su umrle.
Devet godina kasnije, drugi koronavirus opasan po život, proširio se Arabijskim poluostrvom. U ovom slučaju, virus je nastao u jednogrbim kamilama, vrsti deve. Budući da vlasnici deva na Bliskom istoku ne žele da ubijaju svoje vrijedne i kulturološki važne životinje, što je razumljivo, MERS ostaje regionalni javnozdravstveni izazov. Oba koronavirusa su bila preteča nadolazećeg virusa (kao što je napisano u knjizi iz 2017. godine, Smrtonosni neprijatelj), čak iako, za razliku od virusa SARS KoV-2, koji mogu prenijeti prenosnici koji nisu ni svjesni da ga imaju, SARS i MERS obično ne postaju vrlo zarazni do petog ili šestog dana simptomatske bolesti.
SARS, MERS i niz drugih nedavnih epidemija – pandemija gripe A (H1N1) iz 2009. godine koja je započela u Meksiku, epidemija ebole od 2014. do 2016. godine u zapadnoj Africi, širenje virusa Zika iz Pacifičkih ostrva u Sjevernu i Južnu Ameriku u razdoblju od 2015. do 2016. godine – razlikovale su se na više načina, uključujući kliničku sliku, stepen ozbiljnosti i načine prenosa. Međutim, svi su imali nešto zajedničko – svi su se pojavili iznenadno, što nije trebalo da se desi.
Godinama su epidemiolozi i stručnjaci za javno zdravstvo pozivali na izradu konkretnih planova za rješavanje prvih mjeseci i godina pandemije. Takav „detaljan operativni nacrt“, poput „Priprema za sljedeću pandemiju“ iz 2005. godine, morao bi uključiti sve, od proizvođača hrane iz privatnog sektora, dobavljača lijekova i pružalaca zdravstvenih usluga do zdravstvenog osiguranja u javnom sektoru, jedinica za sprovođenja zakona, i dužnosnika za upravljanje kriznim situacijama. Pored toga, morao bi da predvidi „kolaps svjetske trgovine zbog pandemije… prvi pravi test otpornosti savremenog globalnog sistema isporuke”. Slični pozivi stigli su od stručnjaka i dužnosnika širom svijeta, ali uglavnom su bili zanemareni.
PRETHODNO POSTOJEĆI USLOVI
Uprkos upozorenjima, stanje pripravnosti se pogoršava posljednjih godina, umjesto da ide na bolje – posebno u Sjedinjenim Američkim Državama. Problem nije bio samo pogoršanje javnozdravstvene infrastrukture, već i promjene u globalnoj trgovini i proizvodnji.
Tokom epidemije SARS-a 2003. godine, nekolicina ljudi se brinula zbog lanaca snabdijevanja. Danas, globalni lanci snabdijevanja znatno otežavaju američki odgovor na pandemiju. Sjedinjene Američke Države postale su mnogo više zavisne od Kine i drugih država po pitanju lijekova i sanitetskog materijala. Centar za istraživanje i politiku zaraznih bolesti na Univerzitetu u Minesoti, identifikovao je 156 kritičnih lijekova za akutne bolesti koji se često koriste u Sjedinjenim Američkim Državama – lijekove bez kojih bi pacijenti umrli u roku od sat vremena. Svi ti lijekovi su generički i većina ih se sada proizvodi u inostranstvu, a mnogi od njih, ili bar njihovi aktivni farmaceutski sastojci, proizvode se u Kini ili Indiji. Pandemija koja obustavlja rad azijskih fabrika ili koja zaustavlja rute za otpremu robe prijeti već otežanom snabdijevanju zapadnih bolnica tim lijekovima, a nije važno koliko je moderna bolnica dobra ako su boce i medicinska kolica prazna. (A u strateškom obračunu sa suparičkim velikim silama, Kina bi mogla da im uskrati kritične lijekove i time postigne razorni efekat.)
Situaciju je dodatno otežao finansijski pritisak na bolnice i zdravstvene sisteme. Svako izbijanje pandemije stvara štetni „efekat talasanja“, koji narušava ravnotežu zdravstvene zaštite. Povećana potreba za respiratorima, sedativima i neuromišićnim blokatorima dovodi do veće potrebe za dijalizom bubrega i terapijskim sredstvima, i tako dalje. Čak su i nagađanja da bi antimalarijski hidroksihlorokin mogao biti koristan u liječenju bolesti izazvane novim koronavirusom uzrokovala manjak lijeka za pacijente s reumatoidnim artritisom i lupusom, čija svakodnevna dobrobit zavisi od njega. Ostaje nejasno kakav je uticaj KOVID-19 imao na broj smrtnih slučajeva uslijed drugih stanja, poput srčanih udara. Čak i u slučaju da se uglavnom radi o pacijentima s teškim ili po život opasnim hroničnim stanjima koji izbjegavaju medicinsku njegu kako bi smanjili rizik od izloženosti virusu, to bi se u konačnici moglo pokazati kao ozbiljna kolateralna šteta pandemije.
U normalnim okolnostima, bolnice Sjedinjenih Američkih Država imaju malo rezervi, stoga malo ili nimalo kapaciteta za vanredne situacije – nedovoljno kreveta, nedovoljno opreme za nuždu kao što su mehanički respiratori, nedovoljno maski N95 i druge lične zaštitne opreme (LZO). Ishod tokom pandemije jednak je slanju vojnika u bitku bez dovoljno kaciga ili pušaka.
Nacionalne rezerve medicinske opreme stvorene se za vrijeme Klintonove administracije i preimenovane u Strateške rezerve medicinske opreme 2003. godine. Nikad nije bilo dovoljno rezervi za podmirivanje potreba za vrijeme krize, poput ove današnje, tako da je pošteno reći da se nijedna administracija nije posvetila rezervama kako bi one bile potpuno funkcionalne za vrijeme velikih kriza.
Još veća prepreka brzom i učinkovitom odgovoru na pandemiju je premalo ulaganja u istraživanje i razvoj vakcina. Kongres je 2006. osnovao Agenciju za napredna istraživanja i razvoj u biomedicinskoj industriji (BARDA). Njen zadatak je pružanje integrisanog i sistematskog pristupa razvoju i kupovini vakcina, lijekova i dijagnostičkih alata koji će postati ključni u hitnim javnozdravstvenim slučajevima. Međutim, finansije za taj projekat su hronično nedovoljne, a potreba za odlaskom u Kongres i traženjem novca svake godine skoro da je ubila mogućnost za velike dugoročne projekte.
Nakon epidemije ebole u zapadnoj Africi između 2014. i 2016. godine, jasno se vidjelo da su međunarodna ulaganja u nove vakcine protiv regionalnih epidemioloških bolesti nedovoljna, poput ebole, groznice Lasa, bolesti izazvane virusima Nipah i Zika, uprkos naporima Agencije za napredna istraživanja i razvoj u biomedicinskoj industriji i drugih međunarodnih filantropskih vladinih programa. Za rješavanje ovog propusta, Koalicija za inovacije i spremnost protiv epidemija (CEPI), fondacija koja prima podršku javnih, privatnih, filantropskih i organizacija civilnog društva, zamišljena je 2015. godine i zvanično je pokrenuta 2017. godine. Njena svrha je finansiranje nezavisnih istraživanja projekata za razvoj vakcina protiv novih zaraznih bolesti. Prvobitno je finansirana sa 460 miliona zahvaljujući Fondaciji Bila i Melinde Gejts, Wellcome Trust-u i konzorcijumu zemalja, uključujući Njemačku, Japan i Norvešku. Iako je CEPI središnji igrač od početka ove godine u razvoju vakcine protiv SARS-KoV-2, virusa koji uzrokuje KOVID-19, odsustvo prethodne velike inicijative za vakcinu protiv koronavirusa ukazuje na kontinuirano nedovoljno ulaganje u globalnu spremnost na suočavanje sa zaraznim bolestima.
Da su potrebna finansijska i farmaceutska sredstva otišla u razvoj vakcine protiv SARS-a u 2003. godini ili MERS-a u 2012. godini, naučnici bi već uradili ključno istraživanje o tome kako ostvariti imunitet na koronavirus i vjerovatno bi postojala platforma za vakcinu na kojoj bi se napravila (takva platforma je tehnologija ili modalitet koji se može razviti za niz povezanih bolesti). Danas bi to spasilo mnoge dragocjene mjesece ili čak godine.
PRVI SIMPTOMI
Do kraja 2019. godine, nedostatak dugoročne pripreme trajao je već godinama, uprkos stalnim upozorenjima. To je bio početak kratkoročnog neuspjeha. Rani podaci sugerisali su epidemiolozima da nastaje mikrobna oluja, ali akcija pripreme za tu oluju došla je presporo.
U posljednjoj sedmici decembra, izvještaji o novoj zaraznoj bolesti u kineskom gradu Vuhan i okolnoj provinciji Hubei počela su se širiti globalno. Nema sumnje da je kineska vlada tokom prvih sedmica epidemije potiskivala informacije, što se naročito vidjelo u sramotnom pokušaju da se zataškaju upozorenja Lija Venlianga, 34-godišnjeg oftalmologa koji je pokušao upozoriti javnost na prijetnju. Ipak, čak i uz takve prepreke i kašnjenje, znakovi upozorenja bili su dovoljno jasni do početka ove godine. Na primjer, Centar za istraživanje i politiku zaraznih bolesti objavio je svoj prvi opis misteriozne bolesti 31. decembra i javno ga identifikovao kao novi koronavirus 8. januara. Kina je do 11. januara kompletno sekvencirala genom virusa, i u tom je trenutku Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) odmah započela s razvijanjem dijagnostičkog testa. Do druge polovine januara epidemiolozi su upozoravali na potencijalnu pandemiju. Ipak, tadašnja američka vlada još je odbacivala šanse za ozbiljnu epidemiju virusa u Sjedinjenim Američkim Državama – uprkos opravdanim sumnjama da je kineska vlada potiskivala informacije o izbijanju virusne infekcije u Vuhanu i premalo izvještavala o slučajevima zaraze. To je bio trenutak kada je trebalo odmah djelovati.
Američki predsjednik Donald Tramp kasnije je iznio kontradiktorne tvrdnje, da je „smatrao da je to pandemija mnogo prije nego što je nazvana pandemijom“ i da „niko nije znao da će doći do pandemije ili epidemije ovih razmjera“. Međutim, 29. januara, Piter Navaro, Trampov trgovinski savjetnik, poslao je dopis Vijeću za nacionalnu sigurnost, upozoravajući kako bi dolazak koronavirusa iz Kine u SAD mogao predstavljati opasnost po živote miliona i koštati milione dolara. Istog dana, kako izvještava The Wall Street Journal, Aleks Azar, sekretar za zdravstvo i socijalna pitanja, rekao je predsjedniku da je potencijalna epidemija pod sigurnom kontrolom. Navaro je poslao još hitniji dopis 23. februara, prema The New York Times-u, ukazujući na „sve veću vjerovatnoću punog napredovanja pandemije koja bi mogla zaraziti čak 100 miliona Amerikanaca, uz gubitak čak 1 do 2 miliona života“.
Činjenica da Vašington nije pružio adekvatan odgovor sada je već opšte poznata. Posmatrajući prvobitno nizak broj klinički priznatih slučajeva izvan Kine, glavni američki dužnosnici ili nisu bili svjesni ili su poricali rizike od eksponencijalnog širenja virusa. Ako se zarazna bolest širi od osobe do osobe i svaki pojedinačni slučaj uzrokuje još dva, ukupni broj će neko vrijeme ostati nizak – i onda će skočiti. Broj oboljelih od bolesti KOVID-19 obično se ne udvostruči preko noći, ali i praćenje situacije na svakih 5 dana je prilično dobar način da se mjeri rast, kada se javlja vrtoglav skok čak i iz samo nekoliko slučaja. Kada se virus proširio izvan teritorije istočne Azije, Iran i Italija su bile prve zemlje koje su osjetile ovaj efekat.
Čak i uz nedostatak dugoročnog planiranja i ulaganja, postojale su mnoge stvari koje je američka vlada mogla učiniti i koje je trebalo da učini po pitanju kratkoročnog odgovora. Čim je otkriven novi i smrtonosni koronavirus, Vašington je mogao sprovesti brzi, ali sveobuhvatni pregled nacionalnih zahtjeva za LZO, što bi dovelo do trenutnog povećanja proizvodnje maski N95, zaštitne opreme i planova da se proizvede više mehaničkih respiratora. Oslanjajući se na iskustva drugih zemalja, trebalo je stvoriti kapacitete za proizvodnju testova i pokrenuti testiranje dok je broj slučajeva još uvijek bio mali, čime bi se suzbio virus u najvećoj mogućoj mjeri gdje god bi se pojavio. Mogao se odrediti koordinator lanca snabdijevanja koji bi na nestranačkoj osnovi radio s guvernerima na raspoređivanju i raspodjeli resursa. Istovremeno, Kongres je mogao da izrađuje nacrte zakona o finansiranju za bolnice u hitnim situacijama, kako bi ih pripremio za navalu pacijenata oboljelih od KOVIDA-19 i za strmoglav pad broja operacija, rutinskih hospitalizacija i posjeta stranaca, što je osnovni izvor prihoda za mnoge institucije.
Umjesto toga, uprava se oglušila o pozive da savjetuje ljudima da ostanu kod kuće i društveno se distanciraju i nije mogla ili nije željela da uskladi na nivou vlade saradnju između relevantnih agencija i odjela. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti prvobitno su poslali svoju verziju testa u državne laboratorije za javno zdravstvo, samo da bi otkrili da nije funkcionalan. Trebalo je da ovaj problem momentalno postane prioritet, i za Centar za kontrolu i prevenciju zaštitnih bolesti, i za američku Upravu za hranu i lijekove (FDA), a trebalo je uključiti i industriju privatnih kliničkih laboratorija u proces proizvodnje opreme za testiranje. Umjesto toga, situacija se odužila, a FDA je tek krajem februara odobrila nezavisno bilo kakvo testiranje. U tom trenutku, Sjedinjene Američke Države su imale oko 100 potvrđenih slučajeva oboljenja od KOVIDA-19. Nešto više od sedmicu dana kasnije, broj je prevazišao 1.000, a nakon toga predsjednik je proglasio vanredno stanje.
Godine 1918, gradovi koji su na gripu reagovali rano, sprečavajući javna okupljanja i savjetujući građanima da ostanu kod kuće, imali su znatno manje žrtava. Međutim, da bi takav pristup bio efikasan, morali su imati pouzdane informacije od nadležnih organa u javnom zdravstvu i vladi, što zahtijeva od početka iskrenost, reagovanje i vjerodostojnost. U trenutnoj krizi, rezultati iz Bijele kuće bili su – i nastavljaju biti – niz tvitova gdje ljudi sami sebi čestitaju, šalju miješane poruke i kontradiktornih dnevnih izvještaja, u kojima je Tramp istovremeno uspostavljao dalekosežni autoritet i kontrolu i negirao odgovornost za bilo šta što je pošlo po zlu ili što nije učinjeno. Sve je bila odgovornost i krivica guvernera – uključujući neplaniranje unaprijed, što je administracija odbila da učini. Dvije godine ranije, čak je raspustila ogranak Vijeća za nacionalnu sigurnost koji je bio zadužen za pandemije.
„Vi idete u rat s vojskom koju imate, a ne s vojskom koju biste kasnije željeli da imate“, slavni je citat američkog ministra obrane, Donalda Ramsfelda, iz 2004. godine. Izrekao ga je obraćajući se američkim trupama na putu za Irak, gdje su vojnim vozilima nedostajali oklopi koji bi mogli zaštititi službenike unutar vozila od eksplozivnih naprava. Ta tmurna poruka bi se mogla primijeniti i na pandemijski odgovor, na primjer, gdje su zdravstveni radnici koji su prvi bili na prvoj liniji u ratu protiv KOVIDA-19 obavljali posao bez zaštitne opreme. Međutim, u mnogo čemu je trenutna situacija još gora. Sjedinjene Američke Države i druge zemlje uputile su se u rat protiv rapidnog širenja zarazne bolesti bez borbenog plana, dovoljno osoblja, odgovarajućih kapaciteta ili zaliha opreme i potrepština, pouzdanog lanca snabdijevanja, centralizovanog zapovjedništva i edukovane i pripremljene javnosti.
U nedostatku snažnog i dosljednog federalnog vođstva, guverneri država i mnogi gradonačelnici velikih gradova preuzeli su na sebe glavnu odgovornost u pandemijskom odgovoru, kao što su morali, s obzirom na to da im je Bijela kuća čak savjetovala da pronađu svoje respiratore i pribor za testiranje. (Zdravstveni radnici, prisiljeni na borbu protiv virusa bez adekvatne zaštitne opreme su, naravno, heroji ovog rata.) Međutim, efikasna borba protiv virusa zahtijeva od donosilaca odluka da počnu strateški razmišljati – da utvrde da li su akcije koje će poduzeti u datom trenutku učinkovite i utemeljene na dokazima, inače će se malo toga postići uprkos najboljim namjerama. S tim u vezi, nije kasno da Sjedinjene Američke Države preuzmu svoju tradicionalnu vodeću ulogu i budu primjer u toj borbi, umjesto da zaostaju za zemljama poput Njemačke, Hong Konga, Singapura i Južne Koreje, pa čak i Kine, uprkos početnim pogrešnim postupcima.
„ONA VELIKA“ PANDEMIJA
Zašto je toliko kreatora politika ignorisalo virus dok nije bilo prekasno da ga uspore? Nije ih nedostatak mašte spriječio u razumijevanju dimenzija i uticaja masovne epidemije zaraznih bolesti. U Sjedinjenim Amerićkim Državama, brojne simulacije bioterorizma i pandemije rezultovale su zbrkom, donošenjem loših odluka i razotkrile su nedostatak koordinacije resursa, što može dovesti do neadekvatnog odgovora na krizne situacije. Problem je uglavnom strukturalni, onaj koji bihevioralni ekonomisti nazivaju „hiperboličnim diskontovanjem“. Zbog hiperboličkog diskonta, objašnjava Erik Dezenhol, krizni menadžer i privremeni zaposlenik Bijele kuće za vrijeme Reganove administracije, koji je dugo proučavao organizacijske razloge za djelovanje i neaktivnost u vladi i poslu, lideri „rade ono što je jednostavno i odmah plaćaju dividende, umjesto da urade teži dio posla, daleko od isplate dividendi… U situaciji gdje se suočavamo s pandemijom, što zvuči kao fenomen iz drugog vijeka, to se čini isuviše dalekim da bi se planiralo.“
Ovaj fenomen nije ništa novo. Daniel Defo, u časopisu Journal of the Plague Year, govori o tome da su 1665. godine opštinske vlasti u Londonu prvo odbile prihvatiti da se dešava bilo šta neobično, a zatim pokušale sakriti informacije od javnosti, sve dok zbog skoka broja smrtnih slučajeva nije postalo nemoguće poricati problem zastrašujuće bubonske kuge. U tom trenutku, sve što su mogli učiniti bilo je zatvaranje žrtava i njihovih porodica u njihove domove, u uzaludnom pokušaju da se zaustavi širenje zaraze.
Izuzev globalnog termonuklearnog rata i dugoročnog uticaja klimatskih promjena, pandemija zaraznih bolesti ima najveći potencijal da uništi zdravstvenu i ekonomsku stabilnost širom svijeta. Sve ostale vrste katastrofa ograničene su geografski i vremenski – bilo da se radi o uraganu, zemljotresu ili terorističkom napadu. Pandemija se može pojaviti svuda istovremeno i trajati mjesecima ili godinama.
Prema procjenama, smrtnost širom svijeta tokom pandemije gripa iz 1918. godine iznosila je čak 100 miliona – gledajući procente, to je ekvivalentno broju većem od 400 miliona ljudi danas – što je čini najgorom prirodnom katastrofom u modernom vremenu. Toliko su efekti pandemije bili snažni da je prosječni životni vijek u Sjedinjenim Američkim Državama odmah pao za više od deset godina. Za razliku od vremena prije jednog vijeka, danas svijet ima četiri puta veću populaciju; više od milijardu međunarodnih graničnih prelaza svake godine; vazdušni saobraćaj koji u nekoliko sati može povezati gotovo bilo koje dvije tačke na globusu; ozbiljno ugrožavanje šuma i staništa divljih životinja od strane ljudskog faktora; mega-gradove u razvoju u kojima siromašni ljudi žive skučeni jedni s drugima i bez adekvatne prehrane, sanitarne zaštite ili medicinske njege; industrijsku poljoprivredu u kojoj se životinje drže zbijene u malim prostorima; prekomjernu upotrebu antibiotika za ljude i životinje; milione ljudi koji žive zajedno s odomaćenim pticama i stokom; i zavisnost od međunarodnih dobavljačkih lanaca, gdje je najveći dio ključne proizvodnje koncentrisan u Kini.
Prirodno se pretpostavlja da će viševjekovni medicinski napredak nadoknaditi takve nedostatke. (Humani virus gripe nije čak ni bio otkriven do 1933. godine, kada su virolozi Vilson Smit, Kristofer Endruz i Patrik Leidlov, koji rade na Nacionalnom institutu za medicinska istraživanja u Londonu, prvo izolirali virus gripe A iz sekreta u nosu i ispiranjem grla zaraženih pacijenata.) To bi bila ozbiljna zabluda. Čak i u nepandemijskoj godini, zarazne bolesti – uključujući malariju, tuberkulozu, HIV / SIDU, sezonsku gripu, dijareju i druge bolesti koje se prenose putem vektora – predstavljaju jedan od glavnih uzroka smrti u cijelom svijetu i daleko vodeći uzrok smrti u siromašnim državama, prema izvještajima SZO-a.
Zapravo, s obzirom na stvarnost modernog života, slična virulentna pandemija gripe bila bi eksponencijalno razornija od one od prije jednog vijeka – kao što to jasno pokazuje trenutna pandemija. U nedostatku pouzdanih vakcina proizvedenih u dovoljnim količinama da se imunizuje veći dio planete, sve značajne mjere za sprečavanje širenja virusa SARS KoV-2 nisu bile medicinske: izbjegavanje javnih okupljanja, mirovanje na jednom mjestu, socijalna distanca, nošenje maski različite učinkovitosti , često pranje ruku. U trenutku dok se piše ovaj tekst, naučnici i kreatori politika ne znaju čak ni koliko je RT-PCR testova kojima se ustanovljava da li je neko zaražen virusom i seroloških testova koji otkrivaju antitijela i utvrđuju da li je neko već imao virus uopšte pouzdano. U međuvremenu, međunarodna potražnja za reagensima – hemikalijama zahvaljujući kojima oba ova testa funkcionišu – i uzorkovanje pomoću briseva već nadmašuju ponudu i proizvodnju. Teško je zaključiti da je danas svijet mnogo bolje opremljen za borbu protiv ogromne pandemije nego ljekari, javnozdravstveno osoblje i kreatori politika prije 100 godina.
Neki nazivaju trenutnu pandemiju događajem koji se dešava jednom u sto godina, uporedivim sa stogodišnjim poplavama ili zemljotresima. Ipak, kao što prethodni rezultat bacanja kockice ništa ne govori o narednom rezultatu (jer ne utiče na njega), na osnovu same činjenice da svijet trenutno prolazi kroz pandemiju ne može se predvidjeti kada će se desiti. (Iako je gripa iz 1918. godine bila najrazornija pandemija gripa u povijesti, epidemija između 1830. i 1832. godine bila je slična, samo što je svjetska populacija bila upola manja u odnosu na 1918. godinu.) Sljedeći nalet, ili onaj poslije toga, mogao bi zaista biti „onaj veliki“, u odnosu na kojeg bi čak i trenutna pandemija izgledala zanemarljivo.
Kad dođe, nova pandemija gripe uistinu bi mogla baciti cijeli svijet na koljena – ubijajući stotine miliona ili više, uništavajući trgovinu, destabilizujući vlade, kočeći tok istorije za generacije koje dolaze. Za razliku od aktuelnog virusa, koji obično najozbiljnije utiče na starije ljude i one koji već imaju zdravstvene probleme, gripa iz 1918. godine posebno je teško uticala na inače zdrave muškarce i žene u uzrastu od 18 do 40 godina (smatra se da je to posljedica snažnijeg imunološkog odgovora koji na prijetnju reaguje citokinom olujom). Nema razloga da mislimo da sljedeća velika pandemija gripa ne bi mogla imati slične rezultate.
RAZLIKA IZMEĐU PLANOVA I PLANIRANJA
Ljudi ne mogu da spriječe sve epidemije ili pandemije. Ali s dovoljnom voljom, resursima i predanošću, možemo ublažiti njihov strašan potencijal za izazivanje prevremene smrti i svih pratećih problema.
Za početak, Amerikanci moraju promijeniti način razmišljanja o ovom izazovu. Iako mnogi ljudi u sferi javnog zdravstva ne vole da porede sebe s vojskom – jer oni liječe, a ne ubijaju – mnogo toga se mogu da nauče iz vojnog planiranja. Vojska se fokusira na fleksibilnost, logistiku i spremnost za svaku predvidivu situaciju. Kao što je američki general Dvajt Ajzenhauer napomenuo, „mirovni planovi nisu od neke koristi, ali mirnodopsko planiranje je neophodno“.
Prvenstveno, prijetnje po zdravlje treba da postanu prioritet zbog svoje vjerovatnoće i potencijalnih posljedica. Prvi na toj listi je smrtonosni virus koji se širi preko respiratornog sistema (kašljem, kihanjem, čak i disanjem). Najverovatniji kandidat za to bio bi još jedan soj gripe s velikom stopom smrtnosti, poput onog iz 1918. godine, iako, kako smo vidjeli na primjerima virusa kao što su SARS, MERS, Zika i SARS KoV-2, novi i smrtonosni mikroorganizmi koji nisu gripa nastaju ili mutiraju na nepredvidive i opasne načine.
Čak i prije nego što se pojavi konkretna prijetnja, trebalo bi oformiti veliku grupu koja bi razvila sveobuhvatnu strategiju, dovoljno fleksibilnu da se može mijenjati po potrebi i koju bi trebalo stalno uvježbavati. U to bi morali biti uključeni svi, od visokih državnih službenika i zdravstvenih dužnosnika do službi za hitnu pomoć, policije, medicinskih stručnjaka i dobavljača medicinske opreme i lijekova, dobavljača hrane, proizvođača i stručnjaka u oblasti transporta i komunikacija. Trebalo bi da strategija uključuje operativni nacrt kako izdržati jednu ili dvije godine, koliko bi pandemija vjerovatno trajala. Jedna od prednosti takvog nacrta bila bi i psihološka spremnost lidera za ono s čime bi se mogli suočiti u krizi, kao što vojna obuka priprema vojnike za uslove koji ih očekuju na bojnom polju. Dvopartijska komisija za biološku odbranu– kojom su zajedno predsjedavali Tom Ridž, prvi sekretar za otadžbinsku sigurnost, pod predsjednikom Džordžom Bušom i bivšim guvernerom Pensilvanije, i Džozef Liberman, bivši demokratski senator iz Konektikata, predložila je da se operacija odvija u kancelariji potpredsjednika, uz direktno podnošenje izvještaja predsjedniku. Gdje god da bude smještena, na čelu operacije mora da bude pametan i odgovoran koordinator, koji ima iskustva s načinom na koji funkcioniše vlada i koji je sposoban da uspješno i učinkovito komunicira sa svim stranama, poput Rona Klajna, koji se izvrsno nosio s ebolom u vrijeme Obamine administracije.
Pored spremnosti na različite potencijalne scenarije, odgovarajuća priprema mora uključivati i vojni model nabavke i proizvodnje. Vojska ne čeka dok se ne objavi rat za početak izrade nosača aviona, borbenih mlaznica ili drugih oružnih sistema, nego oružje razvija godinama, što finansira kongres tokom čitavog procesa razvoja. Isti tip pristupa potreban je za razvoj oružnog sistema za borbu protiv potencijalnih pandemija. Osloniti se samo na tržište i privatni sektor koji će se pobrinuti za to recept je za neuspjeh, jer u mnogim slučajevima neće biti stalnog finansijera osim vlade, koja će finansirati i razvoj i proces proizvodnje.
To se pokazalo naročito tačnim kada je riječ o razvoju lijekova, čak i kad nema pandemije. Za mnoge od najkritičnijih lijekova tržišni pristup koji se oslanja na privatne farmaceutske firme jednostavno ne funkcioniše. Problem je vidljiv, na primjer, u proizvodnji antibiotika. Zbog sve većeg problema antimikrobne razistentnosti, zbog koje bi moglo da se vrati mračno doba prije antibiotika, u kojem bi rez ili ogrebotina mogli biti smrtonosni, a operacija bi bila veoma rizična noćna mora, nema naročito smisla u tome da farmaceutske kompanije ulože ogromne ljudske resurse i finansijska sredstva za razvoj novog snažnog antibiotika koji bi se kasnije mogao ograničiti na upotrebu u samo najekstremnijim slučajevima. Međutim, u pandemiji gripe takvi visoko učinkoviti antibiotici bili bi neophodni, s obzirom na to da je glavni uzrok smrti u nedavnim epidemijama gripe sekundarna bakterijska pneumonija koja zahvata pluća oslabljena virusom.
Isto vrijedi i za razvoj vakcina ili liječenja bolesti poput ebole. Takvi lijekovi skoro da se i ne prodaju većinu vremena, ali su ključni za sprečavanje epidemije kada do nje dođe. Vlade moraju biti spremne na to da subvencionišu istraživanja, razvoj, klinička ispitivanja i proizvodne kapacitete takvih lijekova na isti način na koji pružaju podršku razvoju i proizvodnji borbenih aviona i tenkova.
Priprema za pandemije će, takođe, zahtijevati da oprezniju proizvodnju lijekova i sanitetskih proizvoda. U doba pandemije, svi narodi će se istovremeno takmičiti za iste ključne lijekove i medicinske zalihe, pa je potpuno razumno očekivati da će svaki od njih dati prednost sopstvenim potrebama prilikom distribucije onoga što proizvodi i kontroliše. Takođe, trenutno postoji bojazan da će lokalizovano zarazno žarište zatvoriti proizvodni pogon za ključne lijekove ili medicinske potrepštine. Uprkos tome što bi to iziskivalo veće troškove, apsolutno je nužno da Sjedinjene Američke Države smanje zavisnost od Kine i Indije po pitanju lijekova neophodnih za spašavanje života i da razviju dodatne proizvodne kapacitete u samim Sjedinjenim Američkim Državama i prijateljskim zapadnim nacijama.
Takođe, američka vlada mora postati strateški važniji faktor u nadgledanju strateških nacionalnih zaliha. Ne samo da je potrebno izvršiti realne procjene onog što bi trebalo da bude dostupno u bilo kom trenutku, kako bi bilo usklađeno s porastom potražnje i kako bi se izbjeglo ponavljanje trenutne sramote zbog nedostatka LZO-a za zdravstvene radnike i osobe koje pružaju prvu pomoć, već bi i zalihe morale redovito prazniti i dopunjavati, tako da, na primjer, neka radnja ne završi s maskama s raspalim elastičnim gumama ili lijekovima kojima je istekao rok.
HOLISTIČKI TRETMAN
Da bi postigle napredak u pravljenju konkretne vakcine, vlade moraju igrati središnju ulogu. To uključuje finansiranje osnovnih istraživanja, razvoja i treće faze kliničke studije, neophodne za potvrđivanje i licenciranje. Ova faza se često naziva „dolinom smrti“, jer je to tačka u kojoj se mnogi lijekovi koji rano obećavaju u laboratoriji pokažu kao neuspješne u realnosti. Takođe, neophodno je da se vlade obavežu da će kupiti te vakcine.
Zbog trenutne fokusiranosti na razvijanje vakcina protiv KOVIDA-19 i drugih zdravstvenih protivmjera, Biomedicinska uprava za napredna istraživanja i razvoj morala je ostaviti ostale projekte sa strane. Ova agencija je najbliže preduzetničkoj firmi za odgovor na epidemiju što SAD ima. Trebalo bi da KOVID-19 posluži kao povod za njenu nadogradnju, a potrebno je i da grupa stručnjaka pregleda godišnji budžet ove agencije, kako bi se utvrdilo šta je agenciji potrebno da spremno odgovori na buduće biomedicinske izazove.
Od svih vakcina koje zaslužuju da budu prioritet, na vrhu popisa trebalo bi da bude „univerzalna“ vakcina protiv gripe, što bi preokrenulo igru. Dva puta godišnje, jednom za sjevernu i jednom za južnu hemisferu, kroz promatrački i ne baš precizan postupak, međunarodni službenici za javno zdravstvo pokušavaju da predvide koji će se sojevi gripe aktivirati sljedeće jeseni, a zatim poguraju novu vakcinu na osnovu ovih procjena ka procesu proizvodnje i distribucije. Problem je u tome što gripa može mutirati i mijenjati svoje gene s nevjerovatnom lakoćom, dok prelazi s jedne životinje ili čovjeka na drugoga,tako da je vakcina protiv sezonske gripe svake godine obično samo djelimično učinkovita – to je bolje od tog da se vakcina ne primi uopšte, ali nije precizno i direktno usmjereno, kao u slučaju vakcina protiv ospica ili velikih boginja. Sveti gral imuniteta protiv gripe bilo bi razvijanje vakcine koja cilja nepromjenjive elemente virusa, odnosno, dijelove koji ostaju isti, bez obzira na to kroz koliko mutacija virus prolazi.
Univerzalna vakcina protiv gripe zahtijevala bi izuzetne naučne napore i finansije u iznosu od milijardu dolara godišnje, koliko je uloženo u borbu protiv HIV / AIDS-a. Cijena bi bila ogromna, ali s obzirom na to da će druga pandemija gripe koja prožima stanovništvo u jednom trenutku sigurno posjetiti svijet, trošak bi bio opravdan više puta. Takva vakcina bila bi najveći trijumf za javno zdravlje od eradikacije malih boginja.
Naravno, nijedna nacija ne može se sama boriti protiv pandemije. Mikrobi ne poštuju granice i ograničenja međunarodnog vazdušnog saobraćaja. Kao što je nobelovac i molekularni biolog Džošua Lederberg upozorio, „mikrob koji je juče ubio jedno dijete na udaljenom kontinentu može stići do vas danas i izazvati globalnu pandemiju sutra“. Imajući to na umu, trebalo bi da postoji velika, pažljivo koordinisana vježba za katastrofe svake godine, slično vojnim vježbama koje Sjedinjene Američke Države održavaju sa svojim saveznicima, ali s puno širim krugom partnera. Trebalo bi da uključuju vlade, javno zdravstvo i ustanove za postupanje u kriznim situacijama i glavne industrije koje se bave proizvodnjom medicinske opreme i lijekova unutar raznih država, koje će morati da djeluju brzo kada se prepozna nastupanje još jedne pandemije.
Svijet je uspio u eradikaciji velikih boginja, jednoj od velikih istorijskih pošasti, jer su se dvije supersile, SAD i Sovjetski Savez, posvetile tome nakon apela Svjetske zdravstvene skupštine 1958. godine, organa SZO-a koji je zadužen za donošenje odluka. Uz današnju napetu geopolitičku situaciju, teško je postići takvu zajedničku predanost. Ali bez toga, male su šanse za adekvatnu pripremu za sljedeću pandemiju. Trenutna globalna zdravstvena struktura daleko je od dovoljne. Malo je nade da će obuzdati još opasniju pandemiju. Umjesto toga, biće potrebno nešto poput NATO saveza – organizacija usmjerena na javno zdravstvo, s prethodno obezbijeđenim zalihama, nacrtom rada i sporazumom potpisnika da će epidemija u jednoj zemlji biti dočekana s koordinisanim i jednako snažnim odgovorom u svim zemljama. Takva organizacija mogla bi raditi u saradnji s SZO-om i drugim postojećim institucijama, ali djelovati s većom brzinom, učinkovitošću i resursima.
Prilično je lako odbaciti upozorenja o još jednoj pandemiji sličnoj onoj 1918. godine – sljedeća pandemija možda se neće pojaviti za naših života, i do trenutka kada nastupi, nauka bi mogla da smisli snažne medicinske mjere suzbijanja kako bi je obuzdala, uz što manje ljudskih i ekonomskih gubitaka. Razumno je smatrati da je takvo nešto moguće. Međutim, da li je razumno da se kladimo u svoje živote da će se to zaista desiti? Istorija je pokazala da nije baš tako.
Foreign Affairs / Autori: Majkl T. Osterholm and Mark Olšejker
Prevela i prilagodila: Aleksandra Vučenović
